Inschrijven patiënten uit Oekraïne

Inschrijfformulier - Gezondheidscentrum de Brug

Velden met * zijn verplicht.
Voorletters*
Achternaam*
Meisjesnaam/geboortenaam
Geboortedatum*
Geslacht*
- Man
- Vrouw
E-mail adres*
Straat en huisnummer*
Postcode*
(3552,3553,
Plaats*
Mobiel telefoonnummer*
Vast telefoonnummer
BSN nummer*
Naam verzekeringsmaatschappij*
Verzekerdennummer*
Apotheek
- Zuilense Apotheek (apotheek in Gezondheidscentrum de Brug)
- Anders
Let op: u dient zich ook bij de desgewenste apotheek in te schrijven.
Naam vorige huisarts, te (plaatsnaam)*
Let op: u dient zich bij uw vorige huisarts uit te schrijven en toestemming te geven voor uw dossieroverdracht.
Beschikbaar stellen van uw medische gegegevens?*
Gaat u akkoord met het beschikbaar stellen van uw medische gegevens voor raadpleging door andere zorgverleners (zoals de huisartsenpost Utrecht) als dit nodig is voor uw behandeling?
- Ja
- Nee
Wilt u gebruik gaan maken van het patientenportaal MijnGezondheid.net?
U kunt daarmee online afspraken maken, een e-consult en herhaalrecepten aanvragen.
- Ja
- Nee
Wilt u meedoen aan het klanttevredenheidsonderzoek?
- Ja
- Nee
Toestemming verwerken persoonsgegevens*
Door u in te schrijven bij onze praktijk, gaat u akkoord met de manier waarop de praktijk uw gegevens verwerkt zoals is beschreven in de privacy verklaring van de Huisartsen Gezondheidscentrum De Brug.
Voor volledige informatie over het verwerken van uw gegevens zie privacyverklaring
- Ik ga akkoord met de privacyverklaring
CAPTCHA